Page 13 - 월간소식지 손해사정 v03

해정

4 진료기록의 면밀한 검토

보험가입전 이루어졌던 진료기록 및 검사자료 일체와 유방암진단기록 및 수술기록, 검사자료 일체를 모
두 면밀히 분석해보았습니다. 문제가 되었던 가입전의 호르몬제투약에 관하여 담당의 면담도 이루어졌습
니다. 가입전의 방사선검사 및 정기검사는 재발여부 확인을 위한 정기적인 검진의 일종이였습니다. 재발
된 암의 경우 유방조직에서 암이 발견되지는 않았으나 림프절과 뼈, 뇌에서 산발적으로 암세포가 발견되
며 전반적인 양상을 보았을 때 원발암을 유방암으로 추정하여 재발암으로 보고 있었습니다.

5 고지의무위반 해당여부

고지의무라는 것은 보험가입시 알려야 할 중요한 사항을 사실대로 알려야 할 것을 말하며, 고의 또는 중과
실로 사실과 다르게 알린 경우 고지의무위반에 따라 보험금지급이 거절되는 중요 의무입니다.
그런데 암완치후 재발방지 위한 호르몬제 투약과 정기검사는 청약시 알려야 할 중요사항에 해당되지 않
으며, 따라서 고지의무위반을 주장할 수 없었습니다. 또한 알려야 할 중요한 사항에 해당되지 않으므로 보
험청약시 이루어졌던 유방부담보특약도 유효하지 않았습니다.

6 보험상담원의 상품설명

보험상담원은 보험약관과는 다른 내용으로 보험상품을 설명하며 보험청약을 유인하였습니다. 원발암이
아닌 전이암시에도 암진단금이 지급되며, 특히나 유방암의 경우 뼈나 뇌에 전이가 잘 되는데 이런 경우 고
액암 진단금이 지급된다며 상품설명을 하였습니다. 상담원의 상품설명을 듣고 보험가입하였으며, 현재
뼈나 뇌에 전이암이 발생되었는데 상담원설명과는 다른 보험약관을 보여주며 고액암진단금은 원발암기
준이므로 면책을 주장하는 상반된 모습을 보이고 있었습니다.
보험모집인의 과실에 대해서 사용자책임에 준하여 약관상 보험사의 손해배상책임이 발생되며, 보험약관
과 달리 설명하여 이루어진 보험계약에 대하여는 약관규제법상 보험계약의 개별약정 유효성에 따라 약관
내용보다는 달리 설명한 내용이 우선하여 적용되었습니다.

7 최종 결론

보험가입전 호르몬제투약 및 정기검사에 대하여는 중요한 사항에 해당되지 않아 고지의무위반이 아니였
으며, 부담보특약도 유효하지 않았습니다. 또한 약관과 달리 전이암에 대해서도 고액암 진단금이 지급된
다는 설명은 보험계약의 개별약정에 해당되어 최종적으로 일반암 진단금 및 고액암진단금을 지급받을 수
있었습니다.
암치료중임에도 불구하고 1년가까이 보험사와 분쟁을 하면서 억울하여 소개를 듣고 손해사정사무실로
찾아오셨는데, 암진단금 일부라도 받을 수 있을까 생각을 하셨다고 합니다. 그런데 사정업무를 통해 최종
적으로 일반암진단금 및 고액암진단금까지 받게 되었더니 너무도 고마워하셨습니다. 보험사와의 분쟁에
억울해하면서도 어디 물어봐야할지 모르는 계약자들이 대부분이며, 대부분 억울하지만 그냥 포기하시는
분들이 대부분인 것 같아서 참 안타까웠습니다.
이러한 보험에 대해서 정당한 권리행사를 하지 못하는 보험계약자에 대해서 사정업무를 통해 권리를 찾
아주는 것이 독립손해사정사의 임무가 아닐까 하는 생각을 하며 업무에 임하고 있습니다.

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