Page 14 - 월간소식지 손해사정 v03

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상

글: 장봉석 사정사 상해보험의 의료과실 사고에 따른
공리손해사정법인 대표 보험금 지급 책임 검토

1. 검토배경

1) 손해보험 표준약관 제19조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)에는 ‘외과적 수술 및 그 밖의 의료처치’
를 보장제외 항목으로 하고 있고, 단 회사가 보장하는 보험금 지급사유(상해)로 인한 경우에는 보험금
을 지급한다고 명시되어 있어,

2) 상해가 아닌 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 예기치 못한 의료과실 또는 의
료과오로 인해 위험이 증가된 경우,

3) ‘외과적 수술 및 그 밖의 의료처치’ 과정의 결과이므로 면책사유로 봐야 할 것인지, 아니면 예기치 못한
의료사고 자체를 회사가 보장하는 보험금 지급사유, 즉 별개의 우연한 상해사고로 보아 보험금 지급
사유로 봐야 할 것인지, 논란의 여지가 있다.

4) 이와 관련하여 금융감독원의 입장과 최근 대법원 판례를 살펴 보고, 상반된 이론을 검토하여 향후 나
아갈 방향에 대해 고민하고자 한다.

2. 대법원 2003.11.28 선고 2003다35215, 35222판결

1. 안건
사랑니 발치 중 발생한 의료사고로 인한 손해의 보상 여부

2. 신청취지 결론
의료사고는 우연한 외래의 사고에 해당하는
바, 사랑니 발치 과정에서 발생한 의료사고 피신청인은 동사고를 상해사고로
로 인한 손해를 보상하라 인정한다 하더라도 약관상 면책사유인
‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치’를
3. 판단 원인으로 하여 생긴 손해에 해당하는 바,
판례는 “인보험 계약에 의하여 담보되는 보 면책처리 함이 타당하다고 주장하나, 당해
험사고의 요건 중 ‘우연한 사고’라 함은 사고 보험 보통약관 제14조 제1항 제7호
가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하 단서에 의하면 회사가 보장하는 보험금
여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아 지급사유로 인한 경우에는 보상하는
니고 예견치 않았는데 우연히 발생하고 통 것으로 규정하고 있는데, 동 의료사고를
상적인 과정으로 기대할 수 없는 결과를 가 별개의 상해사고로 판단한 사례
져오는 것을 의미한다 금융감독원 분쟁조정
결정사례 (조정번호 : 2008-27호)

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