Page 26 - 월간소식지 손해사정 v11

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글: 백주민 사무총장 고어
(사)한국손해사정사회 알싶요

Q

계단에서 넘어져서 병원에 갔는데,
의사선생님이 허리 디스크 파열로 수술할 수도 있다고 합니다.
다리가 저려와서 수술을 하고 나서 6개월후에 후유장해 진단을 받아
청구했더니 디스크는 질병이라서 보험금을 줄 수 없다는데 맞나요?

A : 아니요. 후유장해 보험금을 받을 수 있습니다.

허리 디스크의 경우에는 세월이 흐름에 따라 척추체 사이의 디스크가 퇴행성 변화를 하는 경
우로 원칙적으로 질병으로 봅니다. (진단서상 M코드를 부여) 하지만, 상해가 가중된 경우에
정상적이던 디스크가 탈출(추간판 탈출증)되는 경우가 있습니다.

일반적으로 상해, 생명보험 통합 장해 분류표에 따르면, 허리 척추체의 경우 디스크는 다음
과 같습니다.

① 심한 추간판 탈출증(20%)
추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회이상 수술하고 마미신경증후군이
발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우

② 뚜렷한 추간판 탈출증(15%)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경증의
불완전 마비가 인정되는 경우

③ 약간의 추간판 탈출증(10%)
특수검사에서 추간판 병변이 확인되고, 의학적으로 인정할 만한 하지방사통 또는 감각이상
이 있는 경우
디스크는 질병이지만, 넘어지거나 교통사고 등의 상해가 가중된 경우에는 상해로 인정이 가
능합니다. 약관상 디스크(허리 척추제 부위)의 기왕증(질병)을 감액한다는 조항이 없는 경우
에는 상해로서 100% 청구가 가능하며, 만일 기왕증 감액조항이 있다면, 의사의 상해 기여도
에 대한 %에 따라 기여도 만큼 지급됩니다.

다만, 상해(급격, 우연, 외래성)에 대한 입증에 대해서는 피보험자가 이를 입증해야 합니다.

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