금융감독정보(2015-8호, 통권 821호) 발간_2.17~3.2 

 

허위 ․ 과다입원 나이롱환자 실태 분석 결과

배우자‧자녀 등 가족공모가 큰 비중 차지

<주요내용>

금융감독원에서 ‘14년중 적발한 허위․과다입원(일명 ’나이롱 환자‘) 보험사기* 주요 혐의자(111명)의 특성을 분석한 결과, 50대, 주부 등 입원으로 인한 경제적 손실이 적은 혐의자가 다수**이며, 특히, 배우자, 자녀 등 가족공모가 큰 비중을 차지하였다.

* 생명 ․ 장기손보의 입원보험금을 노리고 경미한 질병 등으로 장기입원 하는 유형

** 50대 : 48.6% (40대이상: 92.9%), 주부 : 51.4% (주부,자영업,무직: 74.8%)

이들은 고액 입원일당 보장상품에 단기간 내 집중가입 후 장기입원*하여, 평균 2억82백만원(연평균 4천여만원)의 보험금을 수령했는데, 대부분 통원치료가 가능한 경미한 질병․상해로 주기적으로 입원과 퇴원을 반복**하며 다수 병원을 전전하는 메뚜기 환자 행태를 보였다.

* 장기입원 직전 6개월 내에 평균 6.9건의 보험을 집중가입하는 등 일평균 31만원의 입원보험금을 수령할 수 있도록 설계한 후 평균 7년간 1,009일(연평균 137일)간 입원

** 심평원의 요양급여 삭감 등을 이유로 병원에서 필요이상의 장기입원 요구를 받아들이지 않음에 따라, 입원기간 중 53회 입 ․ 퇴원을 반복하여 1회당 평균 입원일수는 19일에 불과

앞으로 금감원에서는 조사인프라(보험사기인지시스템) 업그레이드 등을 통해 기획조사를 강화하는 한편, 보험사가 계약인수 및 보험금지급심사 과정에서 보험사기에 적극적으로 대응하도록 지도해 나갈 계획이다.

1. 현 황

소위 ‘나이롱환자’로 알려진 허위․과다입원 보험사기는 ‘14년 상반기에만 320억원이 적발되어, 2년 전보다 적발금액이 약 2배(109.5%) 증가하였다. 이 유형의 보험사기는 민영보험 뿐만 아니라 건강보험 재정에도 누수를 발생*시키는 심각한 사회범죄로 반드시 근절할 필요가 있다.

* 허위 ․ 과다입원으로 발생한 부당의료비는 건강보험(급여) 및 실손보험(비급여)으로 보장되고, 고액의 입원보험금 대부분은 혐의자의 초과이익으로 귀결

<허위․과다입원 보험사기 적발금액 추이>

(단위: 백만원,%)

2. 허위․과다입원 보험사기 혐의자 특성

1) 50대, 주부 등 입원으로 인한 경제적 손실이 작은 혐의자 다수

□ 여성,50대 다수

혐의자의 67.6%가 여성이며, 50대가 48.6%를 차지하는 등 40대 이상 중․장년층이 대부분(92.9%)을 차지하였다. 주부(51.4%), 자영업(17.1%), 무직(6.3%) 등 장기입원이 가능하고 입원으로 인한 경제적 손실이 작은 직업군이 다수 포함되었다. 특히, 사기금액 확대를 노리고 배우자, 자녀, 자매 등 2인 이상의 일가족이 공모하는 사례가 큰 비중(42.3%)을 차지하였다.

2) 보험금 부당취득 목적으로 다수의 고액 보험을 단기간내 집중가입

□ 과도한 다수의 보험계약

입원보험금을 지급하는 보장성보험에 다수 가입(평균 10.4건)하여, 매월 62.3만원의 고액보험료를 납부하였다. 이는 국민 평균 보장성보험 월납보험료(7.8만원, ‘12년 기준) 대비 8.0배의 금액으로, 과다계약으로 편취금액을 극대화하려는 의도이다. 특히, 재해입원시 1일당 평균 17만원