[칼럼] 보험회사의 ‘의료자문제도’ 문제점

2016.01.05 파이낸셜투데이

[FT솔로몬] 금융감독원에서는 보험민원의 해결을 위해 다각도로 여러 가지 방안을 시도했었다. 그러나 오히려 시간이 흐를수록 보험소비자의 민원은 줄어들기 보다는 늘어나는 추세이다. 그렇다면 금융감독원의 노력에도 불구하고 소비자의 민원이 늘어나는 이유는 무엇 때문일까?

보험 소비자의 보험금 청구에 대해 일단 조사를 하고 보자는 보험회사의 태도가 어느 정도 기여를 했다고 보아도 무방할 것이다.

물론 미디어에서 말하는 것처럼 악성 민원도 상당 수 있을 수 있으며 또한 보험사기에 준하는 즉 심적으로는 보험사기가 확실하나 물증이 없는 경우 보험회사의 보험금 지급이 차일피일 미뤄지며 이로 인해 야기되는 민원이 어느 정도 있을 수 있다.

그러나 보험회사의 보험금 지급 거절 역시 과거에 비해 상당부분 증가한 것이 사실이다.

소비자의 보험금 청구에 대해서 과거에는 서류심사만으로 보험금 지급 여부를 판단하는 경우도 많았지만 최근에는 대부분의 보험금 청구와 관련해서 의료자문을 시행해 이를 근거로 지급을 거절하는 비중이 상당부분 늘어난 것으로 보인다.

보험회사가 보험금 지급여부에 대해서 면밀히 검토하고 이를 위해 일반의나 전문의를 활용해 자문을 받는 것 자체에 대해서 문제를 제기하는 것은 아니다.

이러한 자문제도를 활용하는 것은 보험회사의 당연한 권리라 생각하는 바이나 이를 행하는 과정이나 내용이 올바르지 못한 경우가 생긴다는 것이 문제다.

보험회사 의료자문의 경우 보험회사와 자문의사간 일종의 계약에 의해 서면으로 자문을 해주고 소정의 자문비용을 지급받는 시스템이다.

이때 보험회사는 의료자문을 의뢰할 시에 어떠한 자료를 가지고 어떤 의사에게 자문을 받았는지에 대한 정보를 소비자에게 공개하지 않는다.

공개하지 않는 이유도 명확하지 않다.

일반적으로 진단서를 발행하거나 소견서나 혹은 장해진단서, 사망진단서등을 발급하는 의사는 전문의가 대부분 발급하며 환자를 직접적으로 치료하고 오랜 기간 동안 경과를 관찰해 온 주치의가 발급을 한다.

즉 어떤 의사보다도 환자의 과거병력이나 현재 상태 등에 대해서 가장 잘 안다고 해도 무방할 것이다.

이러한 환자의 주치의가 발급한 진단서에 대해서 무시하고 상반되는 보험회사 자문의사의 소견만을 내세우며 보험금 지급을 거절하거나 삭감하려는 태도는 민원을 야기하는 가장 큰 이유 중 하나일 것이다.

과거 실제 있었던 일을 간략하게 소개하면 ‘사고로 인해 상당기간 치료를 했음에도 신체에 후유장해가 남아 보험금을 청구했으나 보험회사는 자기 자문의사의 소견에서 장해가 예상되지 않는다’는 이유로 보험금 지급을 거절했다.

이에 소비자와 함께 해당 자문의사를 파악해 직접 진료를 가보았다.

해당 보험회사의 자문의사는 내원한 환자가 본인이 얼마 전 보험회사로부터 의료자문한 동일한 환자임을 인지하지 못하고 후유장해진단서를 발급해줬다.

그 이후 해당 의사에게 사실대로 말하며 얼마 전 보험회사 자문을 한 환자와 동일한 환자라고 하자 깜짝 놀라는 것이었다.

자료만으로 자문을 하는 것은 한계가 있었다며 미안하다고 하며 이후 보험회사의 자문은 하지 않겠다고 약속을 한 사례가 있었다.

위에서 언급한 것처럼 제대로 된 자료가 전달되지 않는 경우가 태반이며 서류만으로 환자의 상태를 모두 파악하고 진단을 내린다는 것은 부정확하며 신뢰성이 떨어진다고 볼 수 있을 것이다.

물론 소비자가 발급받은 주치의의 소견이 절대적이라고 보는 것은 아니며 이러한 문제를 해결하기 위해 보험 표준약관에 기재돼 있듯이 보험자와 소비자가 합의에 이르지 못하는 경우에는 제3자를 정하고 그곳에서 나온 의견을 따르면 되는 것이다.

제3자를 정하는 과정에서 거대 자본을 가지고 있는 보험회사는 자문의사가 셀 수 없이 많을 것이며 이로 인해 보험회사가 주도적으로 결정할 것이 아니라 소비자가 결정한 제3자를 보험회사가 따르는 것이 공정한 것이라고 본다.

이러한 방식이 지켜진다면 민원은 어느 정도 감소할 것이며 보험회사에 대한 일반 소비자의 편견도 상당 부분 해소될 것이라 믿는다.

http://www.ftoday.co.kr/news/articleView.html?idxno=47386