Page 21 - 월간소식지 손해사정 v05
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구
2. 개정배경 및 검토
(1) 개정배경
2004. 06. 25. 개정 의안에서 ‘실제 소요된 치료비’로의 개정이유를 실제 치료시 청구가능 함에도 향후
치료 비용을 예상하여 청구함에 따른 보험금 부당지급 및 분쟁 가능성을 제거하고자 실제 소요된 치료비
로 개정하는 것으로 하고 있어, 향후치료비를 보상하지 않도록 하는 것에 그 목적이 있다고 이해되어야 한
다. 이러한 개정배경에도 불구하고 이와 관련하여 피보험자와 보험회사간의 분쟁이 많이 발생하였는데
그 사례는 아래와 같다.
(2) 판결 사례
① 대구지방법원 2006가단83991 판결
‘실제 치료비에서 실제 소요된 치료비로의 개정은 이중 지급을 방지하고자하는 취지이다.’라는 보험회사
의 주장을 받아들인 사례
② 수원지방법원 안산지원 2007가단53556 판결
‘실제 치료비에서 실제 소요된 치료비로의 개정은 이중 지급을 방지하고자하는 취지이다.’라는 보험회사
의 주장에 대하여 ‘실제 소요된 치료비’로의 개정 취지는 이중지급의 위험을 피하기 위한 것이 아니라, 피
보험자가 보험금을 지급받은 후 해당 치료를 하지 않는 경우 실제 치료비를 지급하고자 하는 약관의 취지
와 어긋나는 문제점을 극복하고 향후 치료가 필요 없는 피보험자에게까지 치료비를 지급하는 것은 보험
금 누수이므로 치료관련 비용이 현실적으로 발생한 때에 보험금을 지급하도록 하는 것에 있다고 한 사례.
③ 창원지방법원 2010가소29994 판결
자기신체사고보험은 인보험이고 임의보험이므로 산재급여와 이중배상의 문제는 생기지 않고, ‘실제 소요
된 치료비’는 피보험자 본인의 재산에서의 지출 여부를 불문하고 사실상의 정당한 치료비를 의미한다고
한 사례.
④ 서울중앙지방법원 2011가소1783552 판결
자기신체사고 자동차보험은 본질적으로 인보험의 일종인 상해보험이므로, 보험약관 등 당사자 사이의 약
정으로 보상액 공제를 인정하지 아니하는 한 이 사건 요양급여와 이중보상 등의 문제는 발생하지 아니하
여 위 요양급여를 부상보험금 등에서 공제할 수 없다고 한 사례
⑤ 서울행정법원 2005. 5. 7. 선고 2004구 합38164판결
근로자의 상속인이 사업주가 가입한 '자기신체사고 자동차보험'의 보험자로부터 보험금을 수령한 경우,
이를 산업재해보상보험법에서 규정한 '동일한 사유로 민법 기타 법령에 의하여 이 법의 보험급여에 상당
한 금품을 받은 때'에 해당한다고 볼 수 없으므로 근로복지공단이 지급할 유족보상일시금에서 공제할 수
없다고 한 사례
(3) 검토
‘실제 소요된 치료비’로의 개정 배경은 향후치료비의 보상을
제한하려는 의도에서 개정된 것으로 2005. 12. 09. 개정이전
까지는 피보험자의 범위에 피보험자가 고용한 자로서 ‘산업
재해보상보험법에 의한 재해보상을 받을 수 있는 사람’이라
고 표현되어 있어 자기신체사고보험약관은 피보험자가 산
재급여로 치료받을 수 있음을 이해하고 만들어진 것임을 알
수 있고, 만약 피보험자가 치료비를 선부담하여 부상보험금
등을 지급받은 후에 다시 부상보험금과 중복되는 요양급여
를 받아도 이는 이중급여시의 공제약정이나 반환약정이 없
는 이상 부당이득이 되는 것이 아닌데, 치료비가 병원에 직
접 지급되는 형식으로 요양급여가 먼저 이루어지고 난 뒤 부
상보험금을 청구하는 것도 본질적으로 같아야 한다
산업재해로 보상받은 후 자기신체사고보험금을 청구하는 경우 위 약관이 적용되고, 자기신체사고보험
금을 청구한 후 산업재해급여를 신청하는 경우에는 공제액에 포함되지 않는 해석이 가능하므로, 이는
‘자기신체사고 담보 중 공제액이 설명의무 대상’에 포함되고, 단순히 청구의 순서를 바꾸었다고 하여 보
험금 지급여부가 결정되는 것은 보험계약자 평등대우의 원칙에도 위배된다.
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2. 개정배경 및 검토
(1) 개정배경
2004. 06. 25. 개정 의안에서 ‘실제 소요된 치료비’로의 개정이유를 실제 치료시 청구가능 함에도 향후
치료 비용을 예상하여 청구함에 따른 보험금 부당지급 및 분쟁 가능성을 제거하고자 실제 소요된 치료비
로 개정하는 것으로 하고 있어, 향후치료비를 보상하지 않도록 하는 것에 그 목적이 있다고 이해되어야 한
다. 이러한 개정배경에도 불구하고 이와 관련하여 피보험자와 보험회사간의 분쟁이 많이 발생하였는데
그 사례는 아래와 같다.
(2) 판결 사례
① 대구지방법원 2006가단83991 판결
‘실제 치료비에서 실제 소요된 치료비로의 개정은 이중 지급을 방지하고자하는 취지이다.’라는 보험회사
의 주장을 받아들인 사례
② 수원지방법원 안산지원 2007가단53556 판결
‘실제 치료비에서 실제 소요된 치료비로의 개정은 이중 지급을 방지하고자하는 취지이다.’라는 보험회사
의 주장에 대하여 ‘실제 소요된 치료비’로의 개정 취지는 이중지급의 위험을 피하기 위한 것이 아니라, 피
보험자가 보험금을 지급받은 후 해당 치료를 하지 않는 경우 실제 치료비를 지급하고자 하는 약관의 취지
와 어긋나는 문제점을 극복하고 향후 치료가 필요 없는 피보험자에게까지 치료비를 지급하는 것은 보험
금 누수이므로 치료관련 비용이 현실적으로 발생한 때에 보험금을 지급하도록 하는 것에 있다고 한 사례.
③ 창원지방법원 2010가소29994 판결
자기신체사고보험은 인보험이고 임의보험이므로 산재급여와 이중배상의 문제는 생기지 않고, ‘실제 소요
된 치료비’는 피보험자 본인의 재산에서의 지출 여부를 불문하고 사실상의 정당한 치료비를 의미한다고
한 사례.
④ 서울중앙지방법원 2011가소1783552 판결
자기신체사고 자동차보험은 본질적으로 인보험의 일종인 상해보험이므로, 보험약관 등 당사자 사이의 약
정으로 보상액 공제를 인정하지 아니하는 한 이 사건 요양급여와 이중보상 등의 문제는 발생하지 아니하
여 위 요양급여를 부상보험금 등에서 공제할 수 없다고 한 사례
⑤ 서울행정법원 2005. 5. 7. 선고 2004구 합38164판결
근로자의 상속인이 사업주가 가입한 '자기신체사고 자동차보험'의 보험자로부터 보험금을 수령한 경우,
이를 산업재해보상보험법에서 규정한 '동일한 사유로 민법 기타 법령에 의하여 이 법의 보험급여에 상당
한 금품을 받은 때'에 해당한다고 볼 수 없으므로 근로복지공단이 지급할 유족보상일시금에서 공제할 수
없다고 한 사례
(3) 검토
‘실제 소요된 치료비’로의 개정 배경은 향후치료비의 보상을
제한하려는 의도에서 개정된 것으로 2005. 12. 09. 개정이전
까지는 피보험자의 범위에 피보험자가 고용한 자로서 ‘산업
재해보상보험법에 의한 재해보상을 받을 수 있는 사람’이라
고 표현되어 있어 자기신체사고보험약관은 피보험자가 산
재급여로 치료받을 수 있음을 이해하고 만들어진 것임을 알
수 있고, 만약 피보험자가 치료비를 선부담하여 부상보험금
등을 지급받은 후에 다시 부상보험금과 중복되는 요양급여
를 받아도 이는 이중급여시의 공제약정이나 반환약정이 없
는 이상 부당이득이 되는 것이 아닌데, 치료비가 병원에 직
접 지급되는 형식으로 요양급여가 먼저 이루어지고 난 뒤 부
상보험금을 청구하는 것도 본질적으로 같아야 한다
산업재해로 보상받은 후 자기신체사고보험금을 청구하는 경우 위 약관이 적용되고, 자기신체사고보험
금을 청구한 후 산업재해급여를 신청하는 경우에는 공제액에 포함되지 않는 해석이 가능하므로, 이는
‘자기신체사고 담보 중 공제액이 설명의무 대상’에 포함되고, 단순히 청구의 순서를 바꾸었다고 하여 보
험금 지급여부가 결정되는 것은 보험계약자 평등대우의 원칙에도 위배된다.
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