Page 8 - 월간소식지 손해사정 v16

칼
럼

보험분쟁과 마찬가지로 의료분쟁에서도 의료자문의 역할이 중요하다.
의료분쟁의 경우는 ‘의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률’ 에 의해
한국의료분쟁조정중재원 산하에 의료사고감정단(이하 ‘감정단’)이 있다. 감정단에는 의료인과 법조인을
각 2명씩 포함시켜 사실을 규명함에 있어서 자연과학적인 판단 및 의학적 판단으로 기울지 않고 규범적
차원에서 판단할 수 있도록 하고 있다. 감정서의 소견에는 감정위원 전원의 일치된 감정소견의 경우에는
그 판단근거 및 이유의 기재를 생략할 수 있으나, 일치하지 않는 경우에는 재적 감정위원 과반수가 찬성한
감정소견을 적되, 이에 반대하는 감정위원의 의견을 덧붙힌다.
보험분쟁의 경우는 표준약관에 소비자와 보험사가 합의에 도달하지 못하는 때에는 당사자가 동의하는
제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따른다고 규정하고 있다. 그러나, 여기서 제3자에 대한 정보에 대해
보험사에 비해 상대적으로 취약한 소비자입장에서는 그 선정에 있어 보험사의 결정에 따라갈 수 밖에
없다. 따라서 제3자를 선정하는 데 있어 당사자가 동의하는 것이 아닌, 소비자의 일방에 의해 정할 수
있도록 개선되는 것이 소비자 보호에 합당할 것이다. 더 나아가 보험사의 자문을 하고 있는 의사는
금융감독원 등에 공시되어 소비자가 불이익을 받는 일이 없도록 해야한다.
또한, 법원은 민사분쟁에 있어서의 인과관계는 사회적, 법적 인과관계이므로 그 인과관계가 반드시
의학적, 자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니다고 하였다. 따라서 자문의는 환자 상태(예,
영상사진에 대한 해석, 혈관의 협착 및 폐색여부, 골절여부, 골절상태, 움직임의 제한정도 등) 에 대한
의학적 소견으로만 국한된 자문을 해야 한다. 의사가 보험약관상 진단명의 합치여부, 장해분류표상의
장해항목에 대한 판단까지 하게 하는 것은 보험심사자의 업무태만이다. 약관상 해당여부에 대한 판단은
보험사에 고용된 손해사정사 또는 소비자가 고용한 손해사정사가 해야 한다. 굳이 약관상
해당여부까지를 묻고자 한다면, 의료자문 등에 근거해 법률전문가의 도움을 받든지. 아니면 문리적
해석을 감안할 수 있는 자료(예, 판례, 논문, 약관 등)가 자문의에게 제출되어야 한다.
보험사가 아무렇지 않게 잘라내는 그 보험금에 소비자의 목숨은 크게 흔들릴 수 도 있다.

※ 저서 “손해사정사가 쓴 알기쉬운 보험보상솔루션” 인용 작성자 김 영현 사정사

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