Page 12 - 월간소식지 손해사정 v01

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해 정

글: 이 재혁 사정사
(주)새길손해사정 위장관기질성종양(기스트)의 암보험금 지급사례

1 들어가는 말

상해질병보험을 담당하는 손해사정사 업무는 자동차보험(대인) 손해사정사 가 오랜기간 종사해
온 기간에 비해 짧은 기간을 갖고 있지만 보험소비자에게 보험전문가라는 인식이 점차 확산되고
있습니다.. 이는 상해질병 손해사정사들의 많은 노력의 결과라고 할 것입니다.
업무처리를 하면서 지급받은 사례를 통해 보험전문가들에게 작은 도움이 되기를 바랍니다.
피보험자는 대장내시경 검진을 받는 과정에서 대장에 종양이 있다는 진단결과를 듣고 대학병원
에 가게 되었다고 합니다. 담당 주치의는 내시경절제술은 안되고 종양을 포함한 주변 일부를 절
제하는 대장절제술을 받게 되었습니다. 진단코드는 D코드가 나왔지만 병원에서 암등록처리도
해주어서 본인부담금일부 혜택을 보았습니다. 평소 암보험을 들고 있었던 피보험자는 국가에서
암환자로 인정되어 등록도 되었고 수술받은 사실에 대해서 보험사에 문의한 결과 암진단 코드가
아니여서 처리가 어렵다는 얘기를 듣게 되었습니다. 고민하고 있던 중에 손해사정사를 알게 되
어 상담과 의뢰가 되었습니다..

2 병원 기록을 검토하라

먼저, 기스트(GIST)는 소화기관-식도,위,소장,대장-의 근육층에 생기는 종양을 말하고 병리학적
으로 양성이더라도 임상적으로 전이를 하거나 재발하는 등의 악성의 임상경과를 밟을 수 있고,
악성으로 진단하더라도 양성의 임상경과를 보일 수 있기 때문에 병리학적 소견만으로 임상적인
경과를 예측 및 진단하기는 곤란하다는 것입니다.
암진단금에 대한 손해사정은 첫 걸음이 병원기록을 검토하는 것부터 시작입니다. 제출받는 진단
서와 병원기록을 보면 여러 가지 정보를 알 수 있고 피보험자의 경우에도 다음과 같은 사실을 알
수 있었지요.
발행된 진단서상의 진단명은 D12.6(결장덩어리)이였으나 외과적 수술을 통해서 대장의 일부를
전절제하는 수술을 받은 분이였습니다. 조직검사결과지에는 [Colon,descending
colon,segmental resection / Gastrointestinal stromal tumor / intermediate risk] 라는 병리학적 진
단명이 기재 되어 있었습니다.
피보험자의 종양이 재발이나 전이의 위험이 없는 것이라면 대장의 일부를 절제하는 수술을 시행
하지 않았을 것인데 주치의가 절제술을 시행한 것에 주목하게 되었습니다

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